临床上不准打滑结吗？

在学校学外科学基本操作时大家学的都是方结。滑结怎么打，教科书上也有图示，但其实是作为反面教材，是为了防止大家将方结打成了滑结。方结的优点是不易松脱，滑结的缺点是容易松脱。

然而方结有缺点吗？滑结有优点吗？临床上真的不准打滑结吗？

临床手术时我们可以观察到以下现象：有的医生打完方结还要加一个结，也就是打三下；有的打滑结，也是三下；也有先打滑结，然后再跟一下，后两下形成方结。如采用单丝滑线打结，则是连打7~8个滑结。在缝线的品种和规格越来越多的今天，如何根据每种线的特点打好结非常重要。

方结有缺点：当方结的第一下打紧，正在打第二个结时，常常会出现第一下会松开。尤其在对合缝有张力或结扎组织有弹性情况下更是如此。解决的办法是助手用血管钳持线。但时有配合不好，打的结的松紧不理想；有时钳的质量不好，线在钳边上磨擦，线断了；有时持线用力不当，线虽没断，但损伤了。

而当没有助手持线时会出现这种情况：方结的第一下打得很紧，希望完成第二下以前第一下不松，这样完成的线结会造成组织切割损伤或组织缺血，进而影响吻合口的愈合。即使第一下打得很紧，也常会出现第二下完成后，线结还是太松，此时会尽力拉紧第二下，试图能再拉紧一点加以弥补，但常常不能如愿，不是拉不紧就是拉断线。以上这些，并不是年轻医生才碰到，高年资医生也会如此。

怎么来解决这个问题呢？滑结。滑结完成后，如觉得线结打得太松，可以将线结再拉紧一些。所以滑结的第一下不应打得太紧，甚至应该稍松一点，利用第二下将线结调到合适的松紧度。如此打结会觉得处理从容，收发自如。如是用丝线，第三下打成方结，线结应该不会松了，当然也可连打三下或更多下，以完成一个滑结。单丝滑线如rolene一类的缝线更需要多打几下，而且粗线应打得更多来保证线结不松开。

滑结的打法教科书上都有，可以学习。具体操作时，笔者的经验是左手线保持拉直，右手完成打结。习惯左手打结的人则相反，右手将线拉直，左手打。这样，打结手这方的线缠在持线手这方的线上，形成一活套，容易控制线结的松紧。会打滑结的医生结打得松紧均等一致，而打方结的线结松紧不一。

本人平时手术时都佩戴2.5倍的手术放大镜，所以观察得非常清楚，尤其胃肠道吻合行间断缝合打结全部完成后，每一线结完成的质量好坏，可看得更清楚。

打滑结有那么大的优点，而且临床上也已有一些医生在打滑结，国外打滑结的医生更多，腹腔镜手术中以及新近开展的机器人手术中都有滑结的应用。

但我们的学生教学中，临床实践中为什么没有这方面的传教呢？原因是其与已盛行几十年，以至上百年传统教学不符。应用滑结的年轻医生还不时地会受到年长医生的批评。笔者认为是为滑结正名的时候了，让我们学会并打好滑结。（上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 彭承宏）