34个国家联系点现状扫描

2014年4月，国家卫生计生委和财政部联合启动为期3年的基层卫生综合改革重点联系点项目，旨在围绕基层医改政策中的关键问题进行改革创新，为巩固完善基层运行新机制积累经验。项目覆盖河北省沧州市、上海市长宁区和浦东新区、湖北省宜昌市等全国17个省（区、市）的34个县（市、区）。迄今为止，项目已行进过半，成效如何，存在什么问题？国家卫生计生委卫生发展研究中心对相关数据进行了阶段性分析和总结，今天就让我们透过部分数据，来一窥端倪。

与全国比有哪些不同

标准化达标率高

2014年，重点联系区县社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院和村卫生室标准化建设达标率分别为89.9%、91.1%、90.4%和89.6%，远高于同期全国社区卫生服务中心（80.5%）、乡镇卫生院（75.4%）的达标率。

2014年，34个重点联系区县的274个乡镇卫生院，全部实行了乡村一体化管理；4571个村卫生室中，有98.2%接受了乡村一体化管理，高于2013年的87.7%。

全科医生配置高

2014年，重点联系区县基层机构平均每万人口拥有全科医生2.1人，其中城市社区和农村分别为2.5人和1.5人，高于同期全国水平1倍。

人员学历层次高

2014年，重点联系区县社区卫生服务机构、乡镇卫生院执业（助理）医师占比分别达到45.1%、17.6%，高于同期全国8.1、5.7个百分点；注册护士大专及以上学历分别占61.9%、53.9%，高出全国同期6.3、13.7个百分点。

★专家建言

“对症下药”破困局

方便患者：

药品做到“两个衔接”

根据居民需求及基层医疗卫生机构服务能力，积极探索基本药物目录与当地不同类型医保用药目录的整合与衔接机制，保障基层用药与上级医院用药的有效衔接。统一基层医疗卫生机构与公立医院药品招标采购平台，严格实行药品集中采购、配送，控制药品采购价格，挤出药价虚高水分，让居民得到实惠。

合理用药：

培训督查引导“三手抓”

建议从医务人员培训、政府监管督查和患者宣传三个方面促进基层合理用药。

一是继续加强基层医务人员合理用药培训，增强其合理用药的意识和技能，改善合理用药职业素养。二是建立有效的监管督查机制，将合理用药纳入绩效考核指标，建立完善合理用药的激励与约束机制，促进处方行为逐渐规范。三是加强合理用药宣传，营造全社会关注合理用药的氛围，提高社会公众合理用药意识。

调动积极性：

增强薪酬吸引力

近期策略：一是建立签约服务激励机制。提取一定比例的签约服务费用于全科医生或团队人员奖励，按照签约服务数量、服务质量、签约居民满意度等的考核结果进行分配。签约服务费不纳入绩效工资总额。二是设立基层医务人员津贴或将基层医务人员纳入卫生防疫津贴范围。三是进一步完善绩效工资制度，允许基层医疗卫生机构提取一定比例的收支结余用于奖励基金和福利基金，作为浮动绩效工资。四是提高奖励性绩效工资的比例，合理拉开人员收入差距，向临床一线人员和骨干人员倾斜，调动医务人员的积极性。

远期策略：研究建立合理反映基层医务人员劳动价值和职业贡献的薪酬体系，在考核指标中纳入知识、技术、管理等多种生产要素。

存在四个“不满意”

医生收入满意度最低

2015年，重点联系区县基层医务人员综合满意率为77.3%，高出2014年2.9个百分点；其中，工资收入、绩效考核、执业环境、设备配置、职务晋升和职称晋升满意率比2014年分别高出4.9、2.4、3.6、3.3、2.5和3.0个百分点。但是，基层医务人员对工资收入的满意率最低，仅为46.2%。

实行绩效工资改革后，多数基层医务人员收入有了保障，但是其工资标准大多参照当地事业单位核定，绩效工资水平受限，不少地区甚至取消了加班费、夜班费。于是，便造成基层医疗卫生机构与当地区县级医院，特别是大医院的工资收入水平差距逐渐拉大，基层医务人员对工资收入不满意。

患者抱怨看病“缺药”

2015年重点联系区县基层就诊患者综合满意率为91.1%，高出2014年4.0个百分点；其中对药品价格、药品种类满意率分别为75.2%和83.4%。

调查中，不少患者反映同样功效的药品在基层医疗卫生机构的售价高于药店。多数地区尽管不断扩充基本药物目录，但患者对于在基层看病“缺药”问题仍反映强烈，这也是导致居民上流到大医院看病的主要原因之一。

诊疗能力满意度下降

就诊患者对基层医疗卫生机构服务技术水平的满意率有所降低，从2014年的97.0%下降到94.9%。这主要与基层优秀人才流失有关。随着基层绩效工资的实施，基层医务人员待遇与大医院相比有了较大差距，水平高的医生留不住，造成基层医务人员诊疗技术和能力出现下降。

注射剂抗生素滥用痼疾难除

2015年，重点联系区县基层医疗卫生机构每百张处方静脉注射数为21.8，较2014年下降11.0%，但依然接近WHO规定的上限水平（24.1%），部分区县超过上限水平。每百张处方抗生素使用个数为38.1，较2014年下降8.9%，但超出WHO建议标准（20.0%～26.8%），每百张处方抗生素使用个数超过50的有8个区县。

调查中发现，在基层医疗卫生机构，患者主动要求使用注射剂、抗生素的现象十分常见，基层医务人员在口服药和注射剂的选择上也总是倾向于后者。基层医疗卫生机构注射剂和抗生素过度使用、滥用现象仍比较严重。

经过分析，药物的不合理使用既受医务人员知识、技术水平与主观因素的影响，同时也受群众用药习惯与用药观念的影响。