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【临床思维】年底聚餐酒后呕吐、上腹痛,胰腺炎?心梗?还是……

2015-12-17 10:09
来源:   作者:

导语

聚餐时酒后突发呕吐、上腹痛伴胸闷,您觉得是胰腺炎?是心梗?还是……

病历

男性,50岁。

主诉:酒后呕吐、上腹痛伴胸闷1小时

现病史:患者聚餐进食少量食物并饮白酒约500g(52°)后出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无呕血。呕吐后突感上腹痛,局限于剑突下,为持续性钝痛,无放射,伴胸闷。休息后不缓解, 1小时后至急诊就诊。发病以来未解大小便。

既往史:高血压5年,未规律治疗。

体格检查

T:37.2℃,P:124次/分,R:22次/分,BP:110/70mmHg,神志清楚,口唇无发绀,胸廓双侧对称,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部饱满、无肠型及蠕动波,腹软,肝腹未触及,剑突下压痛,无反跳痛。Murphy征(-),麦氏点无压痛,左侧肾区叩击痛(±),移动性浊音(-),肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

心电图:窦性心动过速

血常规:WBC:23.61×10^9/L,N:83.1%,Hb:178g/L,Plt:336×10^9/L。

尿常规:尿蛋白 25mg,尿酮体15mg,尿胰蛋白酶原Ⅱ(±)。

生化全项:AST 28U/L,ALT:48U/L,MMB 2.7μg/L,BUN 7.77mmol/L,Cr 148μmol/L, AMY 68U/L

腹部B超:脂肪肝,其余正常


治疗

1、在密切观察病情变化的基础上,给予对症止痛治疗。

2、给予头孢米诺抗感染。

3、积极补液,维持电解质平衡。

疗效

上腹部疼痛加重

4个小时后,患者上腹痛加重,并出现左侧胸部及后背部疼痛,伴大汗。

查体:T:38.5℃,P:132次/分,R:24次/分,BP:95/70mmHg,神志清,精神弱,口唇、甲床轻度发绀。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,左肺呼吸音低,叩诊呈浊音。心律齐,未闻及杂音。腹软,剑突下压痛,无反跳痛。无Murphy征,麦氏点无压痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音6次/分。双下肢无水肿。

进一步检查

复查血常规:

WBC:24.0×10^9/L,N:81.5%, Hb:167g/L,Plt:336×10^9/L。

血气分析:

pH 7.43,PaCO2 32mmHg,PaO2 53mmHg,SaO2 88% BE-2.1mmol/L

生化:

AST 41U/L,ALT:38U/L, MMB 6.5μg/L,cTnI:0.14ng/L,BUN 6.8mmol/L,Cr 129μmol/L, AMY 52U/L

床旁胸片:左侧大量胸腔积液,左侧部分肺不张,纵膈右移

心脏超声:心内结构未见异常,可见大量胸腔积液,积液内可见大量漂浮物

腹部CT:未见明显异常

胸部CT:纵隔气肿、左侧大量胸腔积液,左侧部分肺不张,纵膈右移

上消化道造影 :食管中下段破裂,纵膈积液积气,左侧胸腔积液积气



治疗

1、完善术前准备,急诊行食管破裂修复术

2、手术记录  左胸腔内有大量黄色浑浊液体,肺及壁层胸膜表面有脓苔附着。术中抽吸出胸腔积液约2000ml,平下肺静脉找到破裂食管,长约5cm,清理脓苔后全层缝合修补食管破裂口。

3、术后继续抗感染及营养支持治疗,恢复顺利。

总结

1、自发性食管破裂  指因管腔内压力骤增,致使临近横隔上的食管左侧壁全程纵行撕裂,又称为Boerhaave综合征,是一种少见且极易误诊的严重疾病。国外报道其发病率为1/7.5万~1/2万,误诊率高达74%~88%,病死率10%~50%。常见病因包括暴饮暴食,酒后干呕或呕吐,也可以发生于分娩、用力排便、憋气及癫痫发作时等。临床表现为:①呕吐后胸腹痛,可放射到肩背部;②颈胸部皮下气肿及纵膈气肿;③液气胸,可造成胸膜腔感染,严重时出现感染中毒性休克,甚至危及生命。

2、动态把握患者的症状和体征的变化  回顾患者的诊疗过程发现,症状从饮酒呕吐后上腹疼痛伴胸闷到腹痛伴胸痛,逐渐加重,在腹部体征无明显变化的同时,胸部体征从阴性到呼吸音低,叩诊呈浊音,迅速加重。诊疗思路也相应地从疑似急腹症转到疑似胸部疾病,且在用常见疾病不能解释患者症状和体征时,通过不断修正思路、完善辅助检查,最终得以确诊。


本文医学支持:大江东去

参考资料:《急诊科疾病临床诊疗思维》

编辑:曲奇

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