解密：代谢手术如何治愈糖尿病
首都医科大学附属北京友谊医院副院长 张忠涛
医学博士，主任医师，现任首都医科大学附属北京友谊医院副院长，首都医科大学普通外科学系主任，首都医科大学附属北京友谊医院外科教研室主任，首都医科大学附属北京友谊医院普通外科主任。
解密：代谢手术如何治愈糖尿病
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首先请张院长介绍一下友谊医院在代谢手术方面的开展情况。
张忠涛
都医科大学附属北京友谊医院普外科开展代谢手术已经有十多年的历史了。开始主要是治疗肥胖，后来主要治疗肥胖引起的代谢并发症，包括糖尿病、高血压、高血脂等代谢疾病。这五六年以来发展比较快，每年手术数量不断增长，从2012年的不足100例，到目前已经达到每年200余例的减重手术。
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代谢手术是如何治疗糖尿病的，主要术型有哪几种？
张忠涛
其实代谢手术能够治疗糖尿病也真的是一种意外地发现。国外在上世纪70年代就大量的开展这种减重手术。美国肥胖病人非常的多，所以一开始是做减重手术，后来发现减重手术使病人体重下降并且长期保持低体重，而体重降低的这种情况下却意外收获把糖尿病也治好了。所以在这之后，就开展了一些研究。当然很多人认为，是减重手术后体内激素的变化，体内肠道菌群的变化，以及胃肠道的走形的变化等达到治疗糖尿病，长期控制血糖，并且减少糖尿病并发症的。所以在这个世纪以来，这种代谢手术得到了广泛的开展。有很多国内国外的指南，也都把这个手术治疗糖尿病列了进来。我们国家其实也是在21世纪初开始，比较广泛地开展这些手术来治疗糖尿病。目前，开展最多的就是两种手术：一种是“袖状胃切除”，就是把胃缩小成一个小条了，做完了之后，胃像一个香蕉一样，比过去缩小很多，也叫“香蕉胃手术”；另外一种手术就是“胃转流手术”，也叫“bypass手术”，就是把胃切得很小，留一个很小的胃，之后和比较远端的小肠接在一起。简单的说，这两种手术目前治疗糖尿病有共同的特点，就是胃的容量减少了，病人吃的东西比过去肯定会明显的减少。另外，病人吸收也会比过去减少，同时，还有一个特点就是对胃分泌的一些激素，也是胃底分泌的一些饥饿激素也会减少，手术以后，病人的饥饿感也会降低。所以病人短时间内体重就有所下降，下降了以后同时糖尿病也会有所控制。
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代谢手术治疗的效果如何呢？
张忠涛
美国人做这个手术做的时间最长，现在至少有15年的研究结果，也就是说这些接受手术治疗和接受内科药物治疗的肥胖同时合并糖尿病的病人，观察15年以上。研究发现，代谢手术治疗对于血糖及其并发症的控制，效果要明显的优于内科治疗。
手术以后，基本上能把多余体重（超出正常体重的部分）的80%减下去。也就是说，通过这种手术可以减少BMI在25以上的那部分体重的80%。
细节：患者最关心的的几个问题
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哪些糖尿病人适合代谢手术？
张忠涛
按照新的指南来说，BMI至少在30左右或者30以上的肥胖的病人，是比较合适的。根据亚洲人的特点，我们国家的标准是BMI在27.5以上，同时合并比较严重的糖尿病，就适合做这种手术。这是因为亚洲人相对来说比欧美人体格偏小，所以美国人要求BMI30以上，我们要求27.5以上就可以考虑手术。满足BMI要求的糖尿病患者，如果糖尿病病史超过15年，也要做胰岛素的分泌等相关检查，通过这些检查评价其胰腺的功能、胰岛的功能，还是否可以分泌胰岛的功能。因为病史超过15年，大部分糖尿病患者的胰腺已经没有什么功能了，那再做这种手术可能也起不到很好的效果。
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目前代谢手术的费用如何？医保能否报销？
张忠涛
目前代谢手术北京市医保还是不能报销的，在有些省市可以报销。在北京市有一部分是自费的，大概在3~5万。
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代谢手术治疗后，患者的体重是否会马上反弹？手术后还需要吃降糖药或者打胰岛素控制血糖吗？
张忠涛
恢复饮食以后，马上反弹倒不至于，但是几年以后，有些人可能会反弹。所以除了手术治疗，其实还要有一个长期的行为指导。我们在手术前跟病人要有一个很好的沟通，手术以后要长期的跟这些人有交流，希望我们的病人能够改变生活习惯。通过手术改变胃肠道的结构，同时改变生活的习惯，建立一种正确生活方式，这是长期保证病人不反弹的一个重要的工作，也是我们每天都要做的。病人手术以后肯定马上会吃得很少，但是有些人生活习惯不好，比如说很多肥胖的病人都是长期喝甜的、碳酸饮料，手术以后如果不加控制，那这肯定是不行的，是会发生反弹的。
手术以后，我们这基本上80%的病人都可以不吃药了或者不打胰岛素了，但是要经常复查。糖尿病患者术前也需要监测血糖，术后至少一个月左右也得复查一次，看看血糖控制的情况。
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手术对患者造成的创伤有多大？
张忠涛
代谢手术相对简单，不是那么复杂的手术，创伤也不会很大。我们现在都是用腹腔镜来完成，也就是腹壁上有几个窟窿就可以完成了。一般在手术以后两三天就可以回家休息了。
手术以后，我们这基本上80%的病人都可以不吃药了或者不打胰岛素了，但是要经常复查。糖尿病患者术前也需要监测血糖，术后至少一个月左右也得复查一次，看看血糖控制的情况。
争议：内分泌与外科之争
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目前对于代谢手术治疗糖尿病还存在一些争议，您是如何看待这种争议的呢？
张忠涛
其实所谓的争议，是大家对减重治疗糖尿病的标准的掌握不一致。按照比较公认的国际指南以及我们国家的指南都认为，肥胖的病人同时合并糖尿病，是适合做这种代谢手术（也叫减重手术）来控制糖尿病的。对于低体重的病人，目前来说不主张用手术来控制糖尿病，因为手术以后可能会造成营养不良等情况。现在也有一些国内外专家在尝试一些低体重的、严重的糖尿病病人也能够通过手术获益，但这只是尝试。所以对于高体重的病人、肥胖的病人，如果同时存在糖尿病接受手术治疗，是内外科医生能够共同接受的。
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这种代谢手术的安全性如何？会出现并发症吗？如何规避风险？
张忠涛
任何手术都会有一定风险的，但是代谢手术的操作来说比以往的一些肿瘤手术要相对简单，而且开展的量也非常多。我觉得在一些大的医学中心、大医院，有腹腔镜手术经验的医生来做这种手术应该是安全的。
我觉得代谢手术还是那句话：任何一种手术都可能出现并发症。所以做任何手术都应该高度重视，而且要有一个学习曲线，要接受很好的培育，接受很好的培训，才可以完成这种手术。而且如果出了一些并发症，要及时发现及时处理，要有这种能力。只要是认真对待、谨慎选择病人、术前的充分准备，手术还是很安全的。
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作为国内较早代谢手术的医院，北京友谊医院在推进手术规范化方面做了哪些工作？
张忠涛
我们觉得像我们这种医院特别有责任，也有义务做这些工作。这种手术虽然是一个很好的手术，但如果开展时一拥而上，不管什么级别的医院，什么水平的医生都在做的话也可能会出问题。这是一种良性疾病的手术，是不允许有病人死亡的，所以应该特别严肃认真地对待。我们每年都要做好几次这种培训班，把刚刚开始或者有这种手术意愿的一些医生，把他们招募到我们医院来做面对面交流，跟我们一起看手术、上手术。我觉得这也是我们的一种责任，也是我们的一种义务，应该把我们成功的经验分享给大家，也是让大家少走弯路吧。
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大家普遍认为糖尿病是个内科疾病，您如何看待“外科医生治疗内科疾病”？
张忠涛
我觉得内科和外科的划分，首先就是人为的。医生治疗某一个疾病，其实是为病人服务的。病人患了某一种病，需要哪个科的医生，哪个科医生就应该做工作来做。而且我们现在也主张多学科协作模式。我们的团队里面，除了有外科医生，还有内分泌科医生、营养科的医生，还有康复科的医生等。我们是一个团队，每个不同科室的医生，从不同角度发表意见，也是为了更好的决策和治疗病人，争取给患者一个最好的治疗效果，所以其实不存在内外科医生互相争抢病人这种情况。
