儿童结核病的诊断方法及新进展

与成人相比，儿童由于其自身生长发育和发病特点，因此其结核病的诊断存在一定的特殊性。儿童结核病患者的细菌载量低，获得病原学证据比成人困难；儿童结核病类型中，肺外结核出现的频率比成人高（约占儿童结核病的30%~40%）；婴幼儿（特别是2岁以下）发生重症或播散型结核病的风险最大，且发病率和死亡率较高。
　　本文参考2014年世界卫生组织（WHO）制定的《国家结核病规划指南――儿童结核病管理（第2版）》，对儿童结核病诊断的推荐方法和诊断方法的新进展进行阐述。

　　综合诊断的基础信息
　　指南中推荐的儿童结核病诊断方法主要基于详细的病史、临床症状和体征、辅助检查等进行综合诊断。
　　详细的病史和临床症状若存在结核病密切接触史，5岁以下儿童无论是否具有临床症状，以及5岁以上的儿童存在临床症状时，均应考虑是否存在结核病；具有结核病密切接触史的人免疫缺陷病毒（HIV）感染儿童，也应考虑结核病存在可能。结核病患儿最常见的症状包括咳嗽、发热、纳差、体重减轻或营养不良、乏力、活动减少；不同类型的肺外结核病根据其不同的发病部位，往往还存在相应症状。
　　临床症状用于结核病诊断的准确性取决于对症状定义的精确程度。然而，目前尚无一种理想的临床症状临界值可以用于诊断。在重症结核病和预后较差的高危人群中（包括婴幼儿或小于3岁儿童、HIV感染儿童、重症营养不良儿童），由于缺乏临床症状特异性，以特定症状为标准进行诊断的敏感度和特异度均较低。
　　临床检查尚无特异临床指征可以准确提示肺结核及肺外结核病的存在。临床发现驼背、尤其是近期发生的驼背，对脊柱结核的辅助诊断具有一定价值；无痛性的颈部肿大淋巴结（伴或不伴有瘘管），应高度怀疑淋巴结核；当临床应用抗生素治疗脑膜炎、胸腔积液、心包积液、腹腔积液无效，以及存在不伴有瘘管的无痛性肿大淋巴结、无痛性肿大关节时，提示需要进一步检查以排除肺外结核病。另外，如患儿接受营养治疗或补充营养后体重仍未增加，甚至继续降低，应警惕是否存在结核病。
　　结核菌素（PPD PPD））皮试PPD皮试阳性仅提示结核分枝杆菌（MTB）感染，不能区分是过去感染还是现在感染。PPD皮试与其他诊断方法相结合，可用于儿童活动性结核病的辅助诊断。PPD皮试阳性标准为：免疫抑制儿童（包括HIV阳性和严重营养不良）的硬结直径大于5mm;卡介苗接种或未种儿童的硬结直径大于10mm.PPD皮试的缺点在于阳性结果并不是确诊活动性结核病的依据，而其阴性结果也不能除外MTB感染和结核病的可能。
　　病原学证据病原学检查是结核病诊断的金标准。由于儿童结核病的细菌载量低，抗酸染色法和MTB培养的阳性率均较低。细菌培养可区分MTB和非结核分枝杆菌（NTM），并可进行药物敏感性检测。病原学诊断在疑似耐药结核病患儿、HIV感染患儿、复杂或重症结核病患儿、无明确诊断患儿和具有抗结核治疗史患儿中具有重要意义。
　　辅助检查几种常见的儿童肺外结核病诊断方法见表1.胸片检查在儿童结核病诊断中具有一定的价值。肺结核最常见的影像学特征是持续性肺部阴影以及肺门或隆突下淋巴结肿大。HIV阴性儿童中出现肺部粟粒性阴影高度提示结核病存在。青少年结核病最常见影像学的改变为大量胸腔积液和肺尖段的空洞形成。
　　HIV检测在疑似或确诊结核病患儿中，均应常规进行HIV检测。
　　其他该指南不建议将胸部CT和支气管镜作为儿童结核病的常规检查。有些国家采用评分系统用于儿童结核病的诊断，但由于所报告的评分系统极少采用病原学诊断的“金标准”进行对比分析和评估，其临床诊断价值较低，且结论不一。
　　儿童结核病实验室诊断方法新进展
　　近年来，随着分子生物学和免疫学技术的不断发展，一系列新方法新技术应运而生，并逐渐用于结核病的快速诊断，主要包括Xpert MTB/RIF试验和γ干扰素释放试验[IGRAs（详细内容请见A9版）].
　　Xpert MTB/RIF试验采用全自动化的实时定量聚合酶链反应（PCR）方法，靶标为细菌rpoB基因，在2小时内同时检测MTB和利福平耐药。Xpert MTB/RIF方法在儿童痰液标本中的敏感性和准确性远高于抗酸染色。有研究显示，该方法检测鼻咽分泌物中MTB的敏感性为30%~56.3%;在培养阴性的肺结核患儿肺泡灌洗液中的敏感性可达48.7%;在胃液的敏感性为68.8%,特异性为99.3%.
　　北京儿童医院尹青琴和申阿东等对Xpert MTB/RIF在儿童结核病诊断中的应用价值进行荟萃分析发现，Xpert MTB/RIF试验在痰标本中的汇合敏感性和特异性分别为69%（64%~74%）和94%（93%~95%）。
　　2010年，WHO推荐使用XpertMTB/RIF方法用于结核病诊断，并发布了“快速实施XpertMTB/RIF诊断方法”的指导性文件。2014年指南中更加强调XpertMTB/RIF方法在结核病诊断中的重要性，并提出4条建议（表2）。
　　临床疑似肺结核患儿，且单次Xpert MTB/RIF结果阴性，应行其他方法进一步确诊。临床高度怀疑肺结核患儿，即使XpertMTB/RIF试验阴性或者无法进行Xpert MTB/RIF检测时，也应该进行抗结核治疗。
　　适用于Xpert MTB/RIF检测的临床标本包括处理过或未处理的痰标本、洗胃后或抽取的胃液标本、脑脊液、非呼吸道标本（淋巴结和其他组织）；由于尚无在粪便、尿液或者血液标本中诊断的数据，因此不建议采用上述标本用于Xpert MTB/RIF的检测。
　　儿童耐药结核病的诊断
　　根据对抗结核药物耐药的种类和数量，耐药结核病可分为单耐药结核病（对一种抗结核药物耐药）、多耐药结核病（对两种或两种以上的抗结核药物耐药，但并不同时对异烟肼和利福平耐药）和耐多药结核病（至少对异烟肼和利福平同时耐药）。
　　当出现以下情况时应考虑耐药结核病：①明确的耐药结核病患者接触史；②疑似耐药结核病患者接触史，如传染源为治疗失败或复治的结核病患者，或近期死于结核病；③规范治疗但采用一线药物治疗效果欠佳；④有既往治疗史的复发病例。
　　一旦怀疑为耐药结核病，需要进行细菌培养和药敏试验，建议采用分子检测方法（如线性探针方法和Xpert MTB/RIF）来检测异烟肼和利福平的耐药性，有利于提高治愈率以及减少治疗失败和复发的可能性。