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创伤烧伤导管相关性感染的防治策略

2015-04-11 01:29
来源:中华创伤杂志   作者:郇京宁 郭峰

随着静脉置管成为严重创伤、重度烧伤和脓毒症患者治疗中血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持等治疗的主要手段,导管相关性感染的发生率也随之增加。目前导管相关性感染已经成为静脉导管的主要并发症和院内获得性菌血症的常见原因之一。

导管相关性感染的危险因素

创伤患者导管相关性感染危险因素包括内源性和外源性因素。内源性因素是伴有严重基础疾病及免疫力低下的创伤患者,感染发病率高。

外源性因素主要与置管部位、导管留置时间、操作技能和日常护理以及插管时患者所处位置、插管类型和数量等有关。置管部位感染危险性由高到低依次为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。

烧伤患者导管相关性感染发生率高与年龄(老年和小儿易感染)、性别(女性)、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、吸入性损伤、首次切痂时间延迟、创面感染或细菌定植、手术次数多、住院时间长、急诊置管和烧伤创面附近置管等诸多危险因素有关。

导管相关性感染的病原学特点

国内报道导管相关性感染的病原学以革兰阴性杆菌为主,铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌最为常见。

值得注意的是,95.9% 的铜绿假单胞菌和 95.3% 的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药,96.3% 的金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药,36. 2% 的肠球菌对万古霉素耐药,75.0% 的肺炎克雷伯菌为超广谱β一内酰胺酶细菌,甚至对碳青霉烯类耐药。

此外,金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌均能在深静脉导管内形成生物膜,诱导细菌抗药性基因及多药耐药基因的表达,成为烧伤后导管相关性感染的重要原因。

导管相关性感染的预防

1. 专业培训教育

对医护人员进行导管的合理规范使用进行相关培训和定期考核,包括留置血管内导管的适应证、规范化置管操作流程、规范的护理操作、预防导管相关感染的措施等。

2. 穿刺部位的选择

发生微生物导管定植和感染主要来源于以下四个部位:穿刺部位周围的皮肤或创面、导管接头、远处感染经血行播散至导管尖部及输液污染。

对于短期、无套囊、无隧道的导管,导管置入部位处的皮肤是定植的主要来源,微生物通过导管外层、皮内及皮下段移行到导管头部定植,可能进一步导致血行感染。长期留置的导管,导管接头或内腔处是细菌定植的主要来源。这些部位的污染与医护人员操作密切相关。

烧伤患者留置静脉导管发生感染的风险与穿刺点至烧伤创面的距离呈反比。烧伤创面 5 cm 以内置管的细菌定植率和导管性脓毒症的风险是 5 cm 以外置管的 2 倍和 5 倍。因此,导管穿刺点应避开创面或距离烧伤创面足够远的部位,避免或减少相关感染的发生。

创伤和烧伤患者应尽量选择外周静脉补液。必须行中心静脉置管时,置管部位的选择需从感染、操作损伤、血栓形成、病情等几方面综合考虑。

(1)感染因素:相对而言,股静脉置管的感染发生率是最高的,与腹股沟的皮肤存在高密度的细菌有关。颈内静脉则因为口鼻部分泌物污染、气管套管或胃管固定带、敷贴难于固定等原因导致相对于锁骨下具有较高的感染率。

因为微生物的定植和导管表面生物膜的形成可以在导管置入的当天出现,股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早。基于可能存在的导管相关性感染发生高低程度的不同,锁骨下静脉更加适于首选。

如果拟留置导管的时间短于 5-7 d,颈内静脉因为机械操作并发症发生率最低,适宜选择。但留置导管超过 5—7 d 时,如果操作人员技术娴熟,出现机械损伤的风险不高,锁骨下静脉因具有相对较低的感染率而成为最佳选择。对于存在明显凝血功能障碍或呼吸功能衰竭的患者,则首先考虑选择股静脉。

(2)操作损伤因素:颈内静脉置管和锁骨下静脉置管易造成动脉损伤、血肿、血胸和气胸操作损伤。其中锁骨下静脉置管更容易出现气胸和血胸,颈内静脉穿刺易造成相伴性动脉损伤。然而对于伴有吸入性损伤、ARDS、呼吸机辅助通气或严重低氧的创伤患者,应避免选择锁骨下静脉,一旦出现气胸等并发症,死亡的风险明显增加。

烧伤后全身性水肿导致颈部标志相对模糊,颈内静脉置管相对困难,机械性损伤的发生率高。股静脉置管操作速度相对较快,当紧急进行休克复苏治疗时,应当首先选择。

待复苏结束后可根据患者自身情况进行位置调整。大面积烧伤患者烧伤创面经常位于颈内和锁骨下静脉穿刺点及其附近。腋静脉和股静脉可作为替代穿刺位点。如果腹股沟位置已经出现严重感染,股静脉就应当避免选择。尤其需要注意的是,股静脉置管发生血肿和动脉损伤的危险明显高于颈内静脉或锁骨下静脉。

在实际工作中,往往存在置管困难,根据体表定位盲穿,增加相应的并发症。所以借助多普勒探头引导和体表定位的帮助,可明显提高穿刺的成功率,减少穿刺引起的感染和损伤等并发症的发生。

(3)血栓形成因素:据统计,ICU 中 33% 的患者具有导管相关性静脉血栓形成,其中股静脉置管中 21. 5% 易形成血栓,锁骨下置管则为 1.9%,而颈内血栓发生的概率是锁骨下的 4 倍。

(4)病情因素:特重度烧伤患者浅静脉大多破坏,唯有通过深静脉置管才能满足休克期及围术期的大量、快速、持续补液要求,即便是深静脉穿刺置管,可供选择的部位也很有限,甚至需要通过创面穿刺。早期植皮手术优先封闭多处中心静脉穿刺点周围的创面,降低留置导管和更换导管相关的感染发生率。

3. 消毒和导管的选择

手部消毒是限制微生物定植的主要手段之一。导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手。即便佩戴手套,也应注意手部卫生。

中心静脉置管遵守严格的无菌操作,例如戴口罩、帽子、无菌手套,穿无菌手术衣,铺无菌单标准的方式,可显著减少导管相关性感染的发生率。局部消毒液可选用 20-50 g/L 碘酊、1 g/L 碘伏、50-150 g/L 聚维酮碘或体积分数 75% 乙醇。

应用 5 g/L 洗必泰作为置管和换药时消毒皮肤的消毒液,相比聚维酮碘消毒能减少 1. 6% 的导管相关性感染发生,降低 0. 23% 的病死率。原因是血液、血清和蛋白等可以减少聚维酮碘抗微生物的效应,而对洗必泰无影响。

导管的选择和置管方式对感染风险的影响也不同。塑料导管风险大于金属导管;导管腔数多危险性大;静脉切开置管比经皮穿刺置管更易发生感染。静脉切开创伤大,所以不应作为常规置管方法。

皮下隧道 10 cm 可防止细菌从接处转移至中心静脉,减少导管性感染。目前,主要的抗感染导管有氯已定/银化磺胺嘧啶涂层导管、二甲胺四环素/利福平涂层导管、铂/银涂层导管、银套管导管等。但是尚不能确定抗感染导管是否可以减少导管相关性感染,需进一步研究。

4. 导管更换

每天监测导管位点,如有感染的表现,不论何种导管应立即拔除。导管更换可以改善导管相关性菌血症和真菌血症发生的预后,所以血流动力学不稳定,同时怀疑有导管相关性感染,必须立即拔除中心静脉导管,更换新的位点。对于中心静脉导管而言,急诊留置的导管应该尽早更换,一般不超过 48 h。

使用导丝原位更换导管比新穿刺位点置管更加简便,机械损伤等并发症也更低。严重烧伤患者导管留置时间长、更换频率高,不可避免增加穿刺造成的并发症发生概率。

研究表明,烧伤患者每 3d 导丝更换导管并没有明显减少细菌的定植。导管定期更换(3d 或者 7d)并不比按需要更换导管显示出导管相关性感染发生率的降低,但是随着导管留置时间的延长、导管护理操作增加,导管相关性感染发生的可能性增大,每日需对穿刺点和患者的病情进行评估并确认导管是否为血行感染的来源,而非依靠定期更换导管预防感染。所以当血管导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除,恢复人体正常的生理屏障。

5. 导管留置期间预防感染措施

医源性感染是导管相关性感染的重要来源之一,强烈建议导管护理需洗手及使用无菌手套。定期教育培训比指南更能有效降低导管相关的感染率。

(1)预防性使用抗生素:预防性使用全身抗生素如万古霉素或替考拉宁并不能降低导管相关性感染的发生率;反而可能产生耐万古霉素的肠球菌等耐药菌株的出现。因此,抗生素使用可能对预防导管相关性感染并无益处。

局部使用聚维酮碘软膏和盐酸莫匹罗新软膏能预防导管相关性感染、降低风险,但也能产生金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素、多黏菌素油膏在静脉导管置管处的使用也可降低导管相关性感染的风险,但是有研究显示会增加念珠菌感染的风险。

(2)敷料的选择:透明敷贴和纱布均有各自不同的优缺点。透明的或半透性聚安酯敷贴可保护导管,便于发现检查导管位点,但是敷贴局部仍然可能较为潮湿,尤其在穿刺部位有创面的情况下,增加细菌定植和感染。对于患者出汗较多、存在高温或局部有    处血液渗出较多者,纱布为首选。

当敷料潮湿、松动或受到污染时需及时更换,保持穿刺部位干燥清洁。定期对导管位点视诊、以判断情况。如果存在触痛、红肿、脓液、无明显局部或血行感染的迹象,就应及时去除敷料以便彻底检查。

鼓励患表述导管位点的任何变化或不适感。规范记录置管日期和更换敷料时间,如果临床上高度怀疑导管相关性感染发生时,应当常规进行血培养,必要时进行导管培养。

(3)封管预防感:肝素预防可降低血栓发生,使用持续的低剂量肝素可能是有效预防导管相关性感染的方法。研究显示,头孢噻肟一肝素封管显著降低了导管相关性血栓的相对危险率(56.5%)和血行感染发生的相对危险率(50.5%)。

牛磺莫司汀是一种广谱的抗感染药,通过改变细菌细胞壁结构,影响菌毛和鞭毛等不同途径,进行抗感染,其用于封管可以明显减少导管相关性感染的发生,目前尚无相关耐药报道。

导管相关性感染的诊断

发热和寒战不具有特异性,因此,诊断导管相关性感染需要细菌学证据。目前导管相关性感染的诊断主要分为两种:拔除导管的诊断和不拔除导管的诊断。

1. 拔除导管的诊断:怀疑感染而拔除中心静脉导管的患者中,实际上仅有大约 15%~25% 通过导管定量培养证实有感染存在。因此,当怀疑导管相关性感染而缺乏感染的局部征象时,可以用引导丝更换中心静脉导管。

如果发现第 1 根导管有严重的细菌定植,就立即拔除第 2 根导管,并在新的部位重新置入导管,与直接在新位置置入导管比较,并发症较少,但可能会进一步增加导管相关性感染的危险性。

2. 不拔除导管的诊断:同时从中心静脉导管中抽血和从外周抽血做培养。抽取 10 mL 血进行离心定量分析。当从导管抽血的菌落计数是外周静脉血菌落计数的 5 倍以上时,提示存在导管相关性感染。同时从中心静脉导管和外周静脉抽血,中心静脉血培养阳性时间比外周血至少早 2h,可诊断导管相关性感染。

另外,使用导管腔内刷技术并使用吖啶橙白细胞试验也可用于诊断导管相关性感染,该方法不需拔除导管,敏感度和特异度均较高,但研究中发现使用该方法会导致 6% 的患者发生一过性菌血症。因此,关于使用该方法诊断导管相关性感染尚需要进一步研究。

集束化干预模式

近年来,针对导管相关性感染提出的集束化干预理念逐渐被全世界广泛关注。美国的“ICU 要旨计划”和西班牙的“菌血症零容忍”项目将能改善预后的几项措施设计成容易被接受的集束化措施,包括洗手、置管时使用最大无菌屏障、氯已定消毒皮肤、避免股静脉置管、拔出不必要的导管等。这些研究均表明,集束化干预能有效降低导管相关性感染的发病率。

总之,在科学指导和严格监控下实施集束化干预措施,不仅能让静脉置管操作达到标准化,同时可以进行局部调整,大幅度降低导管相关性感染发生率,提高严重创伤、大面积烧伤以及其他危重患者的救治成功率。

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