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迟发性脑室内出血:脑出血的治疗目标?

2015-04-11 01:24
来源:医学论坛网   作者:

Maas博士在Medscape医学新闻网记者采访时表示:“仅仅是预后差异不显著,并不意味着其对患者的预后没有影响”。由Witsch博士等领导的这项新研究,共纳入了282例自发性脑出血患者,其中151例(53.5%)在初始CT扫描时存在IVH。

 脑出血(ICH)患者在影像学随访期间的迟发性脑室内出血IVH)表现,具有怎样的临床意义?一项新研究结果的发表,激起了人们对这一问题的激烈争论。

  先前曾有研究认为,迟发性IVH与ICH患者预后不良风险的增加相关;并提出迟发性IVH,是对ICH患者进行预防性干预的一个有前景的目标,但新研究对这一观点提出了质疑。

  上述新研究由来自美国纽约市哥伦比亚大学医学院的Jens Witsch博士等领导完成,其研究结果发表在2015年3月10日出版的《Neurology》杂志上。研究者表示:“IVH在ICH患者入院时的成像检查中,较为常见,且与患者不良的远期预后相关。但与此相反,迟发性IVH在ICH患者后续的成像扫描中较为少见,其好像也不预示着患者有更差的预后。”

  然而,在该研究报告的一篇随刊评论中,上述先前研究的作者、来自美国芝加哥市西北大学的Matthew Maas博士认为,不应将Witsch博士等的新数据理解为,迟发性IVH不预示着患者的预后更差。Maas博士指出,在目前的新研究中,早期IVH 和迟发性IVH患者预后不良的比值比是类似的,而迟发性IVH患者预后不良不明显的原因,可能与该研究中患者人数的不足有关。

  Maas博士在Medscape医学新闻网记者采访时表示:“仅仅是预后差异不显著,并不意味着其对患者的预后没有影响”。

  新研究结果是“生理上的直觉”?

  Maas博士在随刊评论中写到:“这些新的研究结果,不过是生理上的直觉而已:当IVH晚发几个小时,或者IVH在那些提早几个小时到达医院的患者中出现时,其为何会对患者的预后产生不同的影响?针对这个问题,临床医生需要注意的关键信息是,对处于我们观察和治疗之下的患者而言,其重要的病理过程是会继续发展的。而我们所面临的挑战在于,如何揭示出可以预防、检测、并治疗这种持续进展性有害病理过程的最有效方法”。

  而上述新研究随刊社论的作者,来自美国明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所的Alejandro A. Rabinstein博士,也对Medscape医学新闻网记者表示,上述2个研究都证实ICH患者就诊时的IVH表现,是其预后不良的标志,但这2个研究都不能充分确定,迟发性IVH是否与患者的预后恶化独立相关。

  Rabinstein博士认为:“迟发性IVH在那些首次CT扫描时间非常早的ICH患者中最多见,而且此类患者在CT复查时,常能发现明显的血肿扩大。现在的问题是,迟发性IVH与患者预后不良之间的相关性,究竟是如Witsh等所说的那样,只不过是因为其脑实质内血肿的扩大所致;还是如Maas等起先所认为的那样,是因为迟发性IVH本身就是患者预后不佳的一个因素所引起?而上述的这2个研究都没有足够的说服力,来令人信服地回答这一问题。因此,就目前而言,还没有证据表明,迟发性IVH可以成为ICH患者的一个治疗目标;但有必要在更大规模的患者队列中,对这一问题做进一步研究”。

  由Witsch博士等领导的这项新研究,共纳入了282例自发性脑出血患者,其中151例(53.5%)在初始CT扫描时存在IVH。在余下的131例患者中,有19例(14.5%)在初始CT扫描后出现了脑室出血(迟发性IVH)。

  该研究结果显示:在对患者的ICH评分和血肿扩大等因素进行了统计学调整后,初始CT扫描时IVH的存在,与患者出院时的死亡率,及其在3、6、和12个月时的不良预后相关;但迟发性IVH与上述的任何预后指标之间,均无明显相关性。

  迟发性IVH是延迟CT扫描时的一种人为假象?

  上述新研究的作者指出,迟发性IVH主要见于那些接受了极早期入院CT扫描的患者,以及那些有更明显血肿扩大的患者,这表明初始性或迟发性IVH的分类,主要是由患者初始CT扫描的时机所决定的。

  资深作者、来自哥伦比亚大学医学院的Jan Claassen博士,对Medscape医学新闻网记者详细阐述了其自己的观点,他认为:“IVH,不管它何时发生,都是个坏消息。而且我们发现,事实的确如此。现在的问题是,迟发性IVH究竟是一种真实存在的现象,还是纯粹的一种偶然发生的伪像。我们认为,这主要是患者CT扫描延迟所形成的一种人为假象。如果注意一下患者CT扫描的时机(我们注意到了这一点,但Maas博士等没有),你就会发现,初始性或迟发性IVH之间无明显差异。”

  Claassen博士还认为:“有清楚的证据表明,预防脑出血血肿的二次扩大(secondary enlargement)可以产生不同的预后,但到目前为止,在我心目中还有没有证据表明,迟发性IVH本身是一种需要研究和试验的真实临床现象。”

  针对上述观点,Maas博士回应表示,他并不认为迟发性IVH是一种与初始IVH不同的独特现象,而是认为这两者都是ICH患者病情演化过程的一部分。然而,Maas博士指出,这种病情演化过程有可能会停下来。例如,“有时候,当碰巧遇到那些处于血肿扩展到脑室之前的早期演化阶段的ICH患者时,你就有机会通过诸如控制血压、逆转凝血障碍等等干预措施,来潜在性地预防这种病情演化的发生”。

  Maas博士认为:“由于有些IVH发生在患者入院之后,所以,其有可能成为一个治疗的目标。但这种预防性的治疗努力,只有在证实了目标的有害性以后,才有价值。我的原始论文,是要表明迟发性IVH与初始的IVH同样有害。而在IVH患者的死亡和残疾风险评估方面,一些最广泛使用的模型却只关注了患者的初始IVH状况。”

  Maas博士并不认为自己的研究结果“没有证据”,他表示,一个更为合理的结论应该是:“目前在这一问题上,存在着可能相互冲突的证据,其还需要有更大规模的研究来加以验证。”


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