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“搭桥”和“支架”哪个好

2015-06-05 02:27
来源:中国循环杂志   作者:

阜外心血管病医院胡盛寿院士在南方心血管病学术会议上报告,近十年来我国冠脉外科发展迅速。以阜外医院为例,单纯CABG(冠状动脉旁路移植术,也称作冠脉搭桥术)手术持续增长,2010年的CABG手术量达2601例,死亡率低于1%。随着病例的积累,针对目前存在争议的问题,我国开展了大量冠脉外科相关研究。

三支/左主干病变

对于三支/左主干病变,冠脉旁路移植术和PCI(经皮冠状动脉介入治疗)一直存在“竞争”。世界范围内,PCI手术量远远超出CABG手术量,药物涂层支架的出现使 PCI更具优势。在我国PCI患者中有一个很明显的问题,即约70%~80%为稳定冠心病患者,而英国 PCI患者中稳定冠心病患者占不到50%。

国外数据显示,在三支/左主干病变治疗中,特别是高危患者,CABG远期 MACCE(不良心脑血管事件)发生率显著低于PCI,但远期死亡无差异。而阜外医院2009年数据显示,3年内CABG1886例,PCI1834例,CABG远期生存率显著高于PCI。三支病变CABG远期无心梗生存率高于PCI,脑卒中无显著差异。经过风险矫正、倾向性匹配后,CABG远期死亡率、心肌梗死发生率、二次再血管化发生率仍显著低于PCI。

对于左主干病变,我国一项待发表的研究数据显示,术后30天CABG优于PCI,术后3年CABG在死亡、心肌梗死、脑卒中、二次再血管化发生率方面显著低于PCI,在高危亚组中,CABG死亡率显著低于PCI,CABG复合终点(死亡/心肌梗死/卒中)发生率显著低于 PCI;在非糖尿病亚组中,CABG复合终点发生率显著低于PCI。

杂交手术

一站式杂交手术寻求两种术式的结合点:CABG疗效确切,PCI手术创伤小,两种技术的杂交使患者获益最大化。

阜外医院开展了全球杂交手术例数最多研究首次将杂交手术、CABG、PCI进行了比较,纳入杂交患者141例,随访时间最长,达3年。一站式杂交技术远期MACCE发生率显著低于PCI技术,在高危患者中,一站式杂交技术远期MACCE发生率显著低于CABG和 PCI。

360 例杂交、OPCAB(不停跳非体外循环下冠状动脉搭桥术)配对研究中,一站式杂交技术远期脑卒中、二次再血管化发生率显著低于OPCAB患者。

不停跳搭桥术是否优于停跳

全球范围,CABG 每年手术量约 80 万。在欧美国家,OPCAB约占20%,而在我国等发展中国家,OPCAB比例高达50%以上。针对OPCAB和 on-pump CABG疗效孰优孰劣,阜外医院开展了大规模(6665例)、长期随访(平均4.6年)的研究首次对长期医疗资源消耗进行了比较,并首次对机制进行了探讨。

近期结果无差异,但OPCAB房颤发生率较低。On-pumpCABG远期MACCE、二次再血管化、心绞痛发生率显著低于OPCAB,On-pump CABG远期医疗资源消耗显著低于OPCAB。

OPCAB远期结果较差的可能解释是难以做到完全再血管化。阜外医院资料也提示OPCAB不完全血管化发生率高,不完全血管化与MACCE显著相关。

细胞移植治疗缺血性心肌病

我国缺血性心肌病群体数目庞大,细胞移植治疗缺血性心肌病目前属于空白。全球范围内的相关临床试验有BOOST、TOPCARE-AMI、REPAIR-AMI研究等,阜外医院开展的REPAIR-AMI研究是针对缺血性心肌病的例数最大、随访时间最长的骨髓干细胞研究。结果显示,细胞组死亡、再次心肌梗死、再血管化发生率显著低于安慰剂组。

来自中国华东、华北、华南、华中共43家医院的中国心脏外科注册登记研究表明,自2004年~2013年,我国CABG死亡率、并发症发生率逐年显著下降。

胡盛寿指出,虽然我国CABG发展速度迅速,总体水平不断提高,但同时存在诸多不足。比如各中心医疗水平差异巨大(见图),死亡率最低0.7%,最高5.8%;并发症发生率最低3.8%,最高10.1%。同时,违反循证医学原则、违反指南现象严重。

我国OPCAB比例远远高出西方国家(65% vs 10%~20%),特别是大组循证医学结果出台之后,我国OPCAB比例仍然有增无减。


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