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谈腹壁切口疝的临床实践

2015-06-08 11:35
来源:中国南方疝论坛   作者:陈双

腹壁切口疝并非是基于解剖上存在固有薄弱结构而出现或产生的疝,切口疝的多样性和复杂性也常超出我们的想像。在临床实践中我们可以找到成千上万例结构上非常相似或相近的腹股沟疝,但很难遇到两个结构上完全一致的切口疝。由于每个切口疝病人的原发病不一样,原先医生手术处理不同,加之病人切口的愈合过程也存在差异,因此,造成切口疝的千差万别,其手术难易程度也常常存在着天壤之别。正是由于这样,我们需要认真对待每一例切口疝患者。今天我们谈谈切口疝的诊断与治疗,希望能引起广大从业者的重视和思考。

一、切口疝属医源性疾病

尽管产生腹壁切口疝的病因复杂而多样,一些因素是手术医生不能改变的因素,如高龄、体重、营养状况、腹压变化等等。切口疝究其实质仍属医源性疾病。换言之,若病人不手术就不会产生切口疝。作为从业者,作为医生,我们可以做到的是:切口的选择,切口的缝合关闭技术和操作的细节,这些与切口疝的发生也密切相关。诚然,目前我们还缺乏有关的临床证据来证明何种切口关闭缝合技术更优,甚至腹壁的减张缝合能否防止切口疝的发生也存在着疑问,但我们清楚地知道,切口疝的产生与切口的感染、脂肪液化等密切相关,因此,更应该强调手术中对腹部切口的保护、无菌观念,重视清洗可能有污染的切口,更换手套、器械注重缝合时使用的材料等具体操作细节。

二、切口疝的诊断和分类——复杂性和多样性

就诊断而言,切口疝绝大多数是既能看到又能摸到的疾病,不存在诊断切口疝的困难。但切口疝的诊断分类至今全世界尚未获得统一的共识和指标。如果在诊断上,仅仅写上“切口疝”三个字,实际上往往不能反映这类疾病的性质和客观状况。正如同本文开篇时所言,切口疝的不是基于腹壁解剖上存在固有薄弱环节而产生的疝。切口疝的复杂性和多样性是超过我们的想象。

切口疝的复杂性和多样性常常在于,切口疝病人都经历了一次或多次的腹部手术,以往的手术或因手术而产生的并发症,如腹腔内感染,吻合口瘘等,都会增加修补切口疝手术的复杂性,特别是因为恶性消化道肿瘤的病人还应了解目前病人的病性是否稳定,有无复发或转移。因此,我们在对切口疝的诊断,需从以下三个方面考虑:

1)依据腹壁缺损大小分类:即(a)小切口疝: 疝环最大径<4cm;(b)中切口疝: 疝环最大径4~8cm ;(c)大切口疝:疝环最大径8~12cm;(d)巨大切口疝:疝环最大径>12cm ,或疝囊容积与腹腔容积的比值>15%(不论其疝环最大径为多少)。

2) 依据疝缺损部位分类: 即(a)前腹壁中央区域(中线或近中线处)切口疝(包括脐上、下切口疝,经(绕脐上下切口疝)。(b)前腹壁边缘区域切口疝(剑突下、耻骨上、肋缘下和近腹股沟区切口疝等)。(c)侧腹壁和背部(肋髂间和腰部切口疝)。

3) 依据是否为疝的复发分类:即分为初发切口疝和复发切囗疝。

所以若要对切口疝做出正确和完整的诊断,必须包括明确以上有关分类方面的描述。

三、手术治疗原则

与腹股沟疝不同,切口疝的手术治疗不强调“无张力”的原则。因为腹壁本身始终存在着一定的张力,以维持腹壁的近似桶状外形。应该强调的是切口疝修补手术的两个最基本的目的,即一就是要通过手术重建腹壁的完整性,二就是恢复腹壁的功能性。这里所谓的“完整性”即通过手术消除疝的体征,没有“第二腹腔”。所谓的“功能性”即经过手术后腹壁仍能保持原有的功能,如伸展,收缩,协同调节呼吸、循环、排便等重要生理功能。而不是通过修补术后腹壁成了“铁板一块”而使得腹壁的收缩和伸展出现困难。

为了达到和实现上述的两个最基本的目的,外科医生在处理较大的切口疝和巨大切口疝时应特别注意以下两个方面:

1)注重缝合修补肌肉的筋膜组织,避免仅用一层补片对腹壁缺损进行“桥接”。只有修补了腹壁肌肉的筋膜组织才能重建腹壁的完整性和功能性。对缝合修补肌肉的筋膜组织时困难的病例中采用组织结构分离技术(component separation technique,CST)是一值得提倡的一项技术,因为CST方法既可以扩大了腹腔的容积,又使得腹壁缺损重新获得肌肉的保护。

2)在选择修补材料时应考虑到术后腹壁的“顺应性”,尤其是对大的切口疝应选择“轻量”,“大网孔”补片,或者是完全可吸收的生物补片。笔者对目前仍在使用的那些“厚”的、大张的复合型不吸收的补片(如PP材料加ePTFE材料的复合补片)疗效始终存在疑问,坚信它们终将退出历史的舞台,因为这种“厚”材料对重建腹壁的完整性没有疑问,但由于术后补片会因疤痕化,变“僵硬”而影响腹壁的功能,甚至由此产生一些无法克服的症状。


四、关于“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”

“Loss of abdominal domin”中文名称“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”,需要提醒手术医生的是,在这种状况下,巨大切口疝病人的手术具有很高的风险,处理不当,可危及生命,因此,需要充分的认识,做好必要的术前准备。

我们知道腹壁的正常功能是由4对肌肉(腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌)加上膈肌共同维持的,胸腔压力和腹腔压力相互影响和协调,参与并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程。当腹壁有缺损(切口疝)时,缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝,腹壁的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但切口疝(疝囊容积)在胸、腹压力的持续不断的作用下,随着病程的延续而逐渐增大。若未能获得治疗与控制,最终可失去代偿。临床上可以用疝囊容积与腹腔容积之比来衡量切口疝的病程状态,当两者之比超过一定的比值(>15%-20%),可对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能的丧失”,这时病人主要可能伴有以下两方面的生理改变:

1)呼吸和循环系统由于腹壁缺损巨大,呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移,腹腔内脏向外移位,胸内压降低,肺活量减少,回心血量减少,心肺功能及储备功能均会进一步降低。

2) 腹腔脏器主要是空腔脏器,肠道及膀胱尤为明显。内脏的疝出移位,腹腔压力降低,易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环和自身的蠕动, 加之腹肌功能受限,常引起排便困难和排尿困难。

因此,处理这类病人,由于大量的肠管、网膜等腹内脏器长期疝出腹腔外(不受腹肌和膈肌的约束),病人的膈肌下移,病人的疝囊巨大,而腹腔容积相对减少。术中若冒然简单的将其回纳入腹腔后,可能将造成病人膈肌上抬,腹内压力迅速升高,肺活量减少,回心血量减少,肾血流下降,对机体的呼吸、循环系统构成威胁,继而产生腹腔间室综合征而危及病人生命。因此,对于巨大切口疝,不但要求术者要有一定的临床经验,而且要求医院相关科室如ICU具备一定水平,只有这样才能有效的保证病人生命安全。巨大切口疝对手术医生常常意味着挑战性,但挑战性若处理不好的结果对患者而言就是灾难性,需要从业医生慎重行事。


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