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溶栓、支架、搭桥 该选哪一个

2015-05-20 01:54
来源:健康报   作者:荆伟龙

“时间就是心肌,时间就是生命。”这是心脏科医生常说的一句话。在生死时速的抢救中,冠心病最主要的治疗手段——溶栓、支架、搭桥,到底应该选哪一个?

溶栓还是介入:时间的考量

上海交通大学仁济医院心内科何奔教授介绍,急性心肌梗死最有效的治疗措施是在第一时间使冠状动脉的血流供给得以恢复,也就是通常所说的再灌注治疗。再灌注治疗包括药物(溶栓)与机械(介入)两种方法,其有效性都有赖于时间。

再灌注的目标在于尽快达到有效、充分且持续的心肌血流灌注。要达到这一目标,溶栓与介入各有利弊:溶栓的优势在于快速、简便易行。任何医院、任何医生在经过基本的培训后,都可以全天候给心梗患者提供溶栓治疗。但溶栓治疗也存在难以避免的缺陷。临床资料显示,只有不到一半的患者经治疗后可以达到血管完全通畅。

介入的优势在于,90%以上的患者可以实现血管完全通畅,且这种通畅是持续、可靠的。因此,介入治疗在再梗死发生率、卒中总发生率上较溶栓治疗都有优势。

然而,介入治疗受导管室数量限制,且需要由经长期训练有经验的手术小组实施。这势必会导致治疗时间上的延误。在大多数临床试验中,选择介入治疗导致患者接受再灌注治疗时间上的延误在60分钟~90分钟之间;在临床实践中,直接介入相对于溶栓所造成的延误时间将更长。比如在北京,患者入院至球囊扩张时间(D2B时间)能达到指南规定的90分钟者仅19%。这与“时间就是心肌,时间就是生命”的再灌注治疗的核心原则多少是有些矛盾的。

支架与搭桥:病情来抉择

放支架是一项治疗冠心病的微创手术。2013年,我国共实施支架植入术45万余例,围手术期死亡率仅0.26%。它总体上是一种安全、有效的手术。

北京安贞医院心脏内科主任医师陈方介绍,搭桥即冠状动脉旁路移植术,是从人体其他部位取血管自主动脉,跨过冠状动脉病变处,和远端血管吻合连接,达到给病变远端心肌供血的目的。这条新的血管跨过病变处,就好像一座桥,俗称搭桥。

搭桥手术需体外循环、麻醉等多个学科组共同协作完成,对团队要求较高,目前国内仅有少数大型心脏中心在这方面较为成熟。据国内一项囊括43家大中型医院的统计显示,搭桥的院内死亡率为2.54%。

支架和搭桥该如何选择?总的来说,支架术围手术期死亡率低于搭桥,创伤小,应为首选。但支架术最大的“敌人”是复杂和弥漫性病变,比如慢性完全闭塞病变(动脉完全闭塞)、极度扭曲病变(血管成角严重)等。多支病变且病变段较弥漫,需植入多个支架。抛开费用问题,植入过多支架出现不良事件的风险也会相应增加。而对于复杂和弥漫性病变,搭桥可能受到的影响小得多。

这是由两种术式的特点决定的。支架是在血管病变处做文章,病变本身的复杂、弥漫程度,会影响支架术的难度及长期效果;对搭桥而言,无论中间的病变多么复杂和弥漫,桥血管可以直接绕过这些难题,直接到达远端给心肌供血。

有种说法认为,如果一位患者预计要放3个以上的支架就应该搭桥。其实,在搭桥和支架之间做选择,远没有简单到用支架的个数来做决定的程度。高龄患者、有慢性肺疾病等合并症的患者,搭桥的风险较支架术增加。换言之,病人承受搭桥这种开胸大手术的风险太高,即使病变较复杂和弥漫,综合权衡下,支架术可能仍是更合理的选择。而对年轻患者,且没有合并症,搭桥风险可承受的,需要考虑的是另一个问题:如果“桥”在十几年后闭塞该怎么办?我国现阶段几乎不能进行二次搭桥,一旦“桥”血管出现问题,几乎只能寄希望于支架术,难度可想而知。

因此,支架和搭桥如何选择应个体化,综合考虑各方面因素。无论如何选择,应该强调的是药物治疗的基石作用。一旦确诊为冠心病,药物治疗是必须坚持的,要走出“手术以后就不用吃药”的误区。手术给了患者血管一次新的机会,但如果不坚持药物治疗,支架或者“桥”血管再次出现问题都会很棘手。


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